Neurochirurgie Assistée par Ordinateur
Michel DESGEORGES
Nicolas BELLEGOU (I.B.M.)
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HIA Val de Grâce
Service de Neurochirurgie
74, bd de Port Royal
75230 Paris Cédex 05

Depuis plus de 10 ans les services de neurochirurgie, radiologie, radiothérapie et médecine nucléaire de notre institution ont développé un système de réseau d’imageur permettant des reconstructions 3D, des fusions d’images provenant de différents imageurs (IRM, TDM, SPECT, scanner) pour aboutir à des simulations chirurgicales et une chirurgie guidée par ordinateur (IGS) (image guided surgery).

Depuis 1990, ce système nous a permis de réaliser plus de 1000 biopsies cérébrales stéréotaxiques guidées par l’image par résonance magnétique (IRM) ou TDM si contre-indication.

En 1994, l’installation d’un microscope robotisé (système MKM de Zeiss) asservi au réseau ETHERNET nous permet d’étendre ces techniques d’IGS à l’ensemble des interventions neurochirurgicales à ” ciel ouvert “.

Matériel et méthode :
Chaque procédure ” MKM ” se déroule en quatre phases :

    • 1. mise en place de 4 à 5 marqueurs vissés sur le crâne ou collés sur le cuir chevelu.
    • 2.. acquisition des données radiologiques IRM (ou TDM si contre-indication) par 124 coupes millimétriques axiales.
    • 3. transfert des données numériques sur une station de travail (DEC langage UNIX) reconstruction 3D et simulation de l’intervention.
Ces trois premières phases se déroulent en général la veille de l’intervention.
    • 4. phase bloc opératoire détermination de l’espace radiologique avec l’espace chirurgical.
      364 patients ont été opérés avec le système MKM depuis janvier 1995.
L’ensemble de la pathologie cérébrale est concerné :
    • pathologie tumorale 268 cas (79%)
    • pathologie vasculaire 38 cas (11%)
    • pathologie fonctionnelle 22 cas ( 6%)
    • divers et rachis 18 cas ( 4%)
Toutes les régions cérébrales ont été abordées :
    • région sus-tentorielle 69%
    • région sous-tentorielle 10%
    • base du crâne 20%

La précision de ce système est remarquable, inférieure au millimètre si nous utilisons des marqueurs vissés sur le crâne, entre 2 et 3mm sur des marqueurs collés sur le cuir chevelu.

La procédure a du être interrompue dans 10 cas (2,8%) en raison d’incident informatique (4 cas) ou à une mauvaise installation (6cas). Ces incidents se sont traduits par deux arrêts et report de l’intervention.

Ce système est utilisé maintenant en routine pour 98% des interventions neurochirurgicales intra-crâniennes programmées nécessitant l’utilisation d’un microscope opératoire (138 interventions en 1998).

Conclusion : perspectives d’avenir :

Ces systèmes nous permettent une chirurgie de précision indispensable pour traiter des processus intraparenchymateux non visibles en corticalité cérébrale ou situés dans les zones fonctionnelles.

Le volet osseux et le cheminement dans le système nerveux est continuellement adapté à la situation et à la profondeur de la lésion (minimal invasive surgery).

Les suites opératoires sont remarquablement simples dans 92% des cas avec aucun séjour en service de réanimation.

L’utilisation d’un microscope robotisé permet dans un avenir très proche d’envisager la robotisation d’autres gestes (fraisage du rocher).

La mise en réseau de plusieurs systèmes robotisés autorisera à terme la télé-assistance chirurgicale.