Chirurgie des anomalies trachéales : Apport de l’imagerie 3D.
Françoise LE PIMPEC BARTHES  1,
Samuel MERRAN  2,
Marc RIQUET  1
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HEGP(1)
Service de chirurgie thoracique
20-40 rue Leblanc
75908 – Paris Cédex 15
E-mail : Francoise.LE-PIMPEC-BARTHES@hop.egp.ap-hop-paris.fr		 FMP (2)
Département d’Imagerie Médicale
24, rue Saint-Victor
75005 – Paris
E-mail : Samuel.Merran@wanadoo.fr

Les techniques de scanner avec reconstruction 3D (MPRs) ont révolutionné l’imagerie de la pathologie trachéo-bronchique. C’est devenu la technique de choix.

 Toutes les explorations jusqu’alors utilisées recherchaient cette visualisation dans l’espace la plus lisible possible depuis : la tomographie, la bronchographie, la bronchoscopie rigide ou souple puis le scanner.

 La sténose trachéale post trachéotomie ou intubation, représente l’anomalie trachéale la plus fréquente. La stratégie thérapeutique adoptée va dépendre des caractéristiques propres à cette sténose, en particulier sa topographie et sa longueur, ainsi que la qualité du tractus aérien sus et sous jacent. En effet, si la résection anastomose représente le meilleur et seul traitement curateur, celui-ci n’est réalisable que si la longueur à réséquer est inférieure ou égale à la moitié de la longueur totale de la trachée. Dans ces résections extrêmes, il est alors nécessaire d’associer, à la résection proprement dite, un abaissement laryngé, une ascension des pédicules pulmonaires par péricardotomie voire une réimplantation bronchique.

 Des mensurations précises sont indispensables pour préciser cette démarche

    • La distance entre les cordes vocales et le bord supérieur de la sténose
    • La hauteur de la sténose
    • La distance entre le bord inférieur de la sténose et la carène
    • La topographie de la sténose par rapport à un orifice de trachéotomie
    • La longueur totale de la trachée

Des caractéristiques propre à la sténose et à la paroi trachéale sont aussi à préciser :

    • Le type et l’excentration de la sténose
    • La présence de lésions cricoïdiennes et la luxation ou fracture d’anneaux trachéaux
    • L’état malacique de la trachée visible lors des manœuvres respiratoires.

Le MPRs permet d’apprécier tous ces éléments de façon non invasive avec un attrait visuel évident permettant, d’une part, une meilleur compréhension des lésions complexes par le chirurgien, et d’autre part un enseignement facilité pour les étudiants. Le taux de détection par cette technique est 91 à 94%, comparable aux coupes axiales fines, mais supérieur en cas de sténose modérée.

 Cela n’exclue en rien l’intérêt des clichés scannographiques conventionnels et de la bronchoscopie qui est souvent réalisée au prix d’un risque de décompensation brutale en cas de sténose serrée.

 D’autres pathologies relèvent de cette même exploration. Il s’agit des fistules trachéo-oesophagiennes pour lesquelles le trajet fistuleux est parfaitement bien défini évitant des endoscopies invasives, des tumeurs trachéales, des trachéocèles….La réalisation régulière de MPRs dans ces indications pour nos patients de chirurgie thoracique ont toujours été d’une grande aide stratégique avec une excellente corrélation MRPs / constatations opératoires.